Kanker muncul kembali – Pasca mastektomi

“Ketika Si Caca muncul kembali di atas Dadaku.” Aku sudah bersahabat dengan Caca 4,5 tahun lamanya. Mengikuti diagnosa pada tahun 2014 dengan ductal invasif carsinoma mamae stadium 2b grade 2 , Juni 2014 aku menjalani mastektomi. Waktu itu hasil uji immunohistokimia (IHK) ku pada tahun 2014 itu adalah : ER +, PR +, dan Her2 -. Aku menjalani kemoterapi sebanyak 6x per 3 minggu yang dilanjutkan dengan terapi hormon dengan minum tamoxifen 20 mg perhari yang direncanakan selama 5 tahun. Sejak selesai terapi aku tetap menjalani aktivitas seperti biasa dan aktif bekerja serta ikut di berbagai kegiatan komunitas kanker di Bandung, dan pelayanan di lingkungan dan gereja. Juni 2018 aku, suami dan putri semata wayangku pindah ke Jogjakarta, mengikuti kepindahan kerja suamiku. Akhir Oktober 2018, pada perabaan, aku temukan seperti ada otot yang menebal, di atas dada kiriku , diatas bekas operasi mastektomi dulu. Aku berpikir bahwa itu bukan sesuatu yang perku aku kuatirkan.   Awal November 2018, aku pergi ke seorang profesor ahli bedah onkologi untuk memeriksakan daerah yang kuraba tebal tersebut, sekaligus karena aku memang sedang merasa terganggu dengan nyeri dipunggung kiri dan pegal-pegal di badanku. Saran dokter waktu itu: segera menjalani mamografi dan dilanjutkan dengan tindakan biopsi (yang memakai teknik aspirasi jarum halus (AJH)), didaerah yang terasa menebal tersebut, yang selanjutnya kusebut ‘benjolan’. Hasil uji patologi dari biopsi menunjukkan bahwa jaringan yang diambil dari benjolan di daerah dada tersebut terdiri dari sel kanker payudara dengan grade 3, yang diduga sebagai kanker yang kembali (residif). Dokter bedah onkologi (Sp B Onk) ku menyarankan pengangkatan benjolan tersebut sesegera mungkin. Operasi yang diharapkan bisa terjadi secepatnya tidak bisa dilakukan karena sampai 1 bulan tidak ada kamar untuk rawat inap (untuk pasca operasiku) yang tersedia di rumah sakit. Padahal rangkaian pemeriksaan pra-operasi sudah semua aku jalani. Karena keadaan ini, lalu aku datangi seorang dokter Sp B Onk lain di RS lain. Kamar segera di dapatkan dan pada tanggal 7 Januari 2019 aku menjalani ‘pengangkatan secara luas’ (eksisi luas atau wide excision) dari benjolan tersebut termasuk daerah sekitarnya, untuk memastikan bahwa daerah yang ditinggalkan bersih dari sel kanker. Dokter yang melakukan eksisi memberitahu saya bahwa ternyata jaringan kanker yang timbul kembali tersebut tumbuh kearah dinding/otot dada dan hampir menempel ke tulang dada sehingga membuat beliau berhati-hati mengambilnya. Hasil uji patologi dari tumor baru ini menyimpulkan bahwa jaringan tersebut adalah lobular karsinoma mamae, grade 3. Ukurannya 2 x 0.5cm dengan tebal 3cm. Terapi yang dianjurkan dokter ahli kanker Sp Pd KHOM yang selama ini merawat ku adalah kemoterapi 6x per 3 minggu, dilanjutkan dengan radioterapi.   Perlu tidaknya terapi hormon dan kemungkinan pemakaian targeted terapi seperti trastuzumab baru akan dipikirkan kalau hasil IHK yang baru nanti menunjang. Dokter Sp Pd KHOM ku menjelaskan lebih jauh bahwa kekambuhan lokal di area sekitar dadaku ini masuk akal terjadi sebab usia pada waktu aku di diagnosa pertama dulu cukup muda (28 tahun). Ini membuat aku berada pada ‘posisi’ ber resiko tinggi akan kekambuhan. Saat ini aku sedang menunggu hasil IHK dari ‘tumor baru’ ini. Tahun ini adalah tahun ke 4 ku menjalani terapi hormon dengan tamoxifen. Bisa dipastikan bahwa tamoxifen akan dihentikan kalau hasil IHK tumor yang baru nanti menunjukkan bahwa tumor yang baru ini tidak mempunyai reseptor estrogen (ER) ataupun reseptor progesteron (PR) – alias kalau ER PR nya negatif. IHK yang baru nanti juga akan menunjukkan apakah status HER2 tumor baru ini positif (artinya berbeda dengan IHK tumor yang dulu di tahun 2014) atau tetap sama, negatif. Aku selalu beranggapan bahwa dengan adanya si caca dalam tubuhku ini (lagi), aku selalu meyakini bahwa Tuhan begitu sayang padaku. Dengan mengingatkan aku untuk beristirahat sejenak dari rutinitas ku dan mendekatkan diri kepadaNya, juga lebih peduli lagi terhadap sesamaku, teman2 seperjuangan dan yang baru menerima vonis kanker. Semoga,   selalu ada keajaiban dari kisah dan kasih yang kualami di sepanjang hidupku ini.  Tetap berjuang, terus bertahan dan penuh semangat menjalani terapi hari demi hari. God bless. Icha Candrasa, 33 tahun, wiraswasta, Boro,   Jogjakarta 16 Januari 2019

Kanker timbul lagi di dada pasca mastektomi

Ada penyintas kanker payudara yang mengalami kanker yang kembali timbul di dinding dada sesudah operasi mastektomi yang dilakukan beberapa waktu sebelumnya.  Lokasinya timbul kembali kanker di dinding dada ini bisa terjadi di: (1) kulit dada, (2) otot dada, (3) jaringan dibawah kulit didaerah dimana dulu ada tumor/kanker yang sudah diangkat, dan (4) kelenjar getah bening di daerah dada.

Pada kasus dimana kanker kembali timbul di daerah dada ini bisa dikategorikan sebagai ‘kembalinya kanker secara lokal’ (loco regional recurrence) yaitu penyebaran di daerah sekitar payudara saja (lokal/regional).  Kasus kembalinya kanker di dada ini selain dikategorikan penyebaran lokal, juga bisa dikategorikan sebagai kondisi kanker kembali yang dikaitkan dengan adanya penyebaran ke organ-organ lain.  Kalau demikian maka perlu ada investigasi apakah memang ada penyebaran ke organ lain. Kalau ada maka status stadiumnya menjadi ‘kanker stadium 4 atau stadium lanjut‘.

ISI dari blog ini, TIDAK UNTUK MENGGANTIKAN ADVIS DOKTER MASING-MASING, tetapi lebih UNTUK MEMBERIKAN PEMAHAMAN sehingga pembaca PUNYA BAHAN untuk berdiskusi dengan dokter masing2.

Kalau kembalinya (recurrence) kanker ini terbatas hanya di daerah dada (= isolated recurrence), maka keadaan ini akan dikategorikan sebagai ‘kanker yang kembali tetapi bukan jenis yang metastatic (bukan jenis yang menyebar luas ke organ lain)’ – nama bahasa inggrisnya “non-metastatic breast cancer recurrence” – artinya bukan termasuk yang stadium 4/lanjut karena tidak ada metastase yang jauh ke organ-organ lain.  Statistik menyebutkan, sekitar 5 persen dari semua yang di diagnosa kanker payudara, ditemukan mengalami penyebaran lokal ini dalam kurun waktu 10 tahun atau lebih sejak waktu didiagnosa kanker payudara pertama kali.

Pada kasus dimana seorang pasien diduga mengalami yang namanya ‘kanker kembali lagi dan muncul di (dinding) dada’ (bahasa Inggrisnya: chest wall recurrence), proses menyimpulkan dan memastikan memang ada chest wall recurrence ini bisa sulit/kompleks. Tulisan dihalaman ini hanya KHUSUS membahas kanker yang timbul lagi di dada pasca mastektomi, kalau timbul lagi di dada tapi pasca lumpektomi, lain lagi keterangannya.

Gejala

Adanya ‘kanker yang kembali muncul di dada pasca mastektomi’ ini bisa berupa: (1) adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan mungkin disertai cairan yang merembes keluar; atau (2) berupa perasaan tidak nyaman di dada di lokasi mastektomi, seperti seakan-akan ada perasaan ‘otot’ yang tertarik kencang.

Diagnosa 

Kalau kanker yang muncul kembali itu kelihatan/bisa dilihat, maka bisa dilakukan biopsi untuk mengambil jaringan dari benjolan atau luka yang ada di dada.  Jaringan dari biopsi ini akan diperiksa PA (dilihat dengan mikroskop di laboratoprium Patologi Anatomi) untuk menentukan apakah jaringan tersebut jaringan kanker yang kembali tumbuh.

Di tes Immunohistokimia lagi

Kalau hasil PA dari jaringan yang didapatkan melalui biopsi ini menunjukkan jaringan tersebut mengandung sel kanker, maka dokter ahli kanker akan menyarankan diulangnya tes imunohistokimia (IHK) untuk menentukan status dari: estrogen dan progesteron reseptornya, dan juga HER2 nya, apakah positif atau negatif .

Sudah pernah di tes IHK tetapi kenapa di tes kembali?

Pada kasus kanker yang muncul lagi (kasus recurrence) , status dari reseptor sel kanker BISA BERUBAH, terutama pada mereka yang sudah lebih dari 1 – 2 tahun sejak di mastektomi.  Dengan kata lain, kalau dulunya anda mempunyai tumor ganas (kanker) payudara yang ber- ER dan PR positif (artinya pada sel kanker nya mempunyai reseptor estrogen dan progesteron) dan HER2 nya positif, maka sel tumor/kanker kali ini (saat kanker kembali) BISA BERUBAH menjadi ER PR dan Her2 negatif (atau campuran anatara positif dan negatif).  Secara medis, ini disimpulkan sebagai “perbedaan status reseptor pada tumor/kanker” atau bahasa medis Inggrisnya “discordance of a tumor.”

Pihak pasien sering terkejut dan bertanya-tanya, kenapa biopsi dan tes IHK perlu dilakukan lagi.  Kenapa dokter ahli kanker perlu yakin status dari reseptor ER PR dan HER2 kali ini dibandingkan dengan kanker yang dulu pertama kali dialami. Sekali lagi, ini karena ada kemungkinan status ER PR adan HER2 nya bisa berbeda, dan artinya, terapi nya juga harus berbeda.

Kembalinya kanker di dada (regional recurrence) ini bisa di sangkut pautkan  dengan metastase (penyebaran) kanker ke oragn-organ lain yang jauh dari payudara, maka penentuan stadium (staging) perlu dipertimbangkan untuk dilakukan, dna ini bisa termasuk dilakukannya PET scan untuk men-check apakah selain di dada, ada penyebaran kanker di tempat lain di badan.

Terapi

Seperti yang terjadi dengan kanker yang terdahulu, terapi kanker yang kedua, yang muncul lagi, biasanya kombinasi dari sejumlah terapi, seperti berikut ini:

• Terapi sistemik (systemic treatments): Jenis terapi yang men-target semua sel kanker dimana saja di seluruh tubuh, termasuk kemoterapi, targeted therapies, terapi hormon, dan terapi lain yang lebih baru yang batu tersedia dalam kerangaka ‘uji klinis’ (clinical trials) seperti penggunaan obat-obatan jenis PARP inhibitors dan yang lainnya.
  Perhatikan bahwa terapi sistemik ini melibatkan seluruh abdan dan sleuruh sistem di dalam badan, maka keahlian dokter yang sesuai adalah yang ahli tentang seluruh dalam badan (sistemik) yaitu misalnya ahli penyakit dalam yang khusus kanker (onkologi) yaitu yang bergelar Sp Pd KHOM.  Di Indonesia, karena satu dan lain hal maka tidak setiap pasien yang membutuhkan terapi sistemik ditangani oleh Dr Sp Pd KHOM, meskipun ini adalah praktek yang sesuai dan menuruti standar internasional.  Maka, kalau mungkin mendapatkan dokter Sp Pd KHOM di tempat anda, pada waktu anda membutuhkan dan dalam tahap terapi sistemik, sebaiknya dilakukan.
• Terapi lokal/setempat (local treatments): terapi secara lokal ini hanya setempat sifatnya dengan tujuan menghilangkan tumor/kanker atau sel kanker nya di tempat kanker itu tumbuh (bisa di tempat asalnya pertamakali, atau di tempat kanker tersebut menyebar).  Terapi setempat ini (sesuai dengan namanya) tidak bisa ditujukan pada sel-sel kanker di tempat lain badan(ditempat selain yang ada kanker nya) di tubuh. Contoh terapi lokal adalah: radioterapi (radiasi), bedah/operasi, dan terapi dengan proton (proton therapy). Sesuai dengan sifat terapi ini, yaitu ‘secara lokal/setempat’, maka dokter spesialis yang ahli adalah dokter bedah onkologi (gelar Sp B Onk) dengan keahlian mengambil kanker melalui operasi/pembedahan; dan dokter ahli radioterapi (gelarnya Sp Rad Onk) yang ahli dalam memberikan terapi radiasi (radioterapi).

LANGKAH PERTAMA yang sangat penting adalah menentukan apakah kembalinya kanker di daerah dada ini terisolir (isolated) hanya di daerah dada saja ATAU ada daerah lain (selain daerah dada) di badan yang juga ada kanker yang menyebar, terutama apakah ada kanker yang menyebar di organ-organ lain di badan yang jauh dari payudara.

Muncul kembalinya kanker di dada  DAN adanya metastase di bagian lain di badan (= distant metastase) 

Jika ternyata, sesudah investigasi dilakukan – dan ternyata hasil tes-tes menunjukkan ada metastase di tempat lain di badan, maka terapi untuk kanker yang metastase, menjadi acuan utama dalam penanganannya.  Penanganan stadium 4 atau kanker yang metastase bisa dibaca juga di blog ini (silakan klik buka tulisan terapi ink kanker yang metastase. )  Terapi nya bisa termasuk terapi lokal, yang bertujuan untuk mengontrol kanker yang tumbuh kembali di dada (lihat ulasan dibawah).  Menurut sebuah kajian/penelitian ( 2018 study)  sekitar 27 persen dari semua orang yang mengalami ‘kanker kembali di dada’ seperti misalnya di daerah dinding dada (locoregional recurrence), women with a locoregional recurrence, such as a chest wall recurrence juga mengalami metastase di organ lain (distant metastasis).

Penyebaran kanker (kembali timbulnya kanker) yang terisolir hanya di daerah dada 

JIka sesudah investigasi dengan tes-tes radiology (misalnya PET scan) terbukti bahwa tidak ada metastases di organ lain (seperti tdi ulang-tulang, paru, hati, otak atau tempat lain di badan) , maka terapi lokal adalah terapi utama.  Karena tumor/kanker judah menyebar ke dinding dada situ tandanya ada kecenderungan kanker nya akan menyebar ke selueurh badan/organ lain, maka terapi sistemik juga penting dilakukan.  Sebelum terapi dijalankan, sangatlah penting biopsi ulang dilakukan untuk menentukan status reseptor (ER, PR dan HER2) dari tumor yang baru ini diketahui.

Opsi dari terap – dijelaskan dibawah ini:

Kemoterapi

Kalau daerah dimana timbul kanker kembali tersebut terlalu luas untuk dibuang semua melalui operasi, maka kemoterapi menjadi pilihan utama untuk mengurangi ukuran daripada tumor/kanker tersebut sehingga terapi lokal (seperti operasi dan/atau radiasi) menjadi memungkinkan.

Radioterapi (di sinar)

Kalau radioterapi tidak dilakukan pada waktu pertama kali di diganosa dulu, maka kali ini biasanya dilakukan (selain juga pembedahan/operasi dan metode/cara terapi lain yang bertujuan untuk menghilangkan kankernya) untuk memastikan bahwa semua sel kanker bisa dihilangkan (sel-sel kanker yang tidak bisa dilihatb dengan mata pada gambar (image) hasil tes-tes radiologi, tetapi di asumsikan masih berkeliaran di tubuh.  Kalau radioterapi dilakukan sebelumnya, dokter spesialis radioterapi, yaotu ahli radiasi onkologi (gelar: Sp Rad Onk) akan menimbang secara hati-hati radioterapi yang bagaimana yang paling menguntungkan untuk keadaan anda, mengingat radioterapi yang dulu pernah anda alami, berapa lama lalu dan apakah dosis raditerapinkali ini perlu dikurangi.

Terapi dengan pembedahan/operasi

Terapi dengan pembedahan masih menjadi terapi utama untuk menghilangkan kanker dan daerah yang ada kanker nya kembali tersebut. Seperti yang sudah diulas diatas, kemoterapi bisa diperlukan untuk memperkecil ukuran tumor sebelum dioperasi, dan radioterapi sering dilakukan sesudah operasi selesai dan luka operasi menyembuh.

Reseksi (pengambilan) yang luas dari tumor dan daerah sekitarnya, biasanya dilakukan. Sebuah kajian ilmiah ( 2018 study )  dalam waktu 15 tahun bertahan hidup, 41 persen dari semua yang mengalami kanker kembali di daerah dada dan diambil tumor dan sekitarnya secara luas, mampu bertahan hidup.

Terapi hormon

Kalau kanker yang timbul kembali itu ER dan PR nya positif dan kanker yang dulu (sewaktu pertama kali didiagnosa) ER PR nya negative, maka terapi nya akan mengikuti hasil status reseptor kanker yang baru, yang ER PR nya positif, jadi akan di terapi hormon.  Terapi hormon disini bisa berupa:

(1)  Tamoxifen, untuk mereka yang belum menopause: atau

(2)  aromatase inhibitor, untuk mereka yang sudah menopause ATAU belum menopause tetapi sudah mendapatkan terapi untuk ‘menekan’ fungsi indung telur (ovarian suppression therapy).  Aromatase inhibitor ini bisa satu dari tiga macam obat berikut: exemestane (contoh merk nya Aromasin), anastrozole (contoh merk nya Arimidex), atau letrozole (contoh merknya  Femara , Letraz, dst).

Kalau tumor yang sekarang ini ER PR nya (estrogen reseptor dan progesterone reseptor nya) positif, dan tumor yang dulu sama, ER PR positif juga, maka dokter ahli kanker (Sp Pd KHOM) yang merawat anda akan dengan hati-hati mempertimbangkan terapi/obat kanker atau metode yang mana yang akan memberikan hasil terbaik.  Sebab, jika kanker muncul kembali di kala anda sedang di terapi hormon, dan kanker yang baru ini ER PR nya juga positif, maka bisa diperkirakan bahwa kanker/tumor anda sudah resisten (kebal) terhadap terapi hormon. Sehingga terapi yang berbeda perlu dipertimbangkan.

Targeted Therapy

Kalau tumor/kanker yang baru ini HER2 nya positive dan tumor yang HER2 negatif, maka yang direkomendasikan untuk dilakukan adalah targeted terapi untuk HER2 positif (HER2 targeted therapies) seperti misalnya dengan penggunaan trastuzumab (merk produk Roche adalah Herceptin, tetapi sekarang sudah ada produk biosimilar nya di Indonesia yang di edarkan oleh Kalbe Farma – yaitu Herzemab). Kalau kanker anda yang baru HER 2 nya oositif dan yang dulu juga HER2 nya positif, maka targeted terapi sebagai anti Her2 yang berbeda akan diberikan.

Proton Therapy

Proton therapy (terapi proton) adalah cara terapi yang relative baru, (penulis/penterjemah tulisan ini belum mencari tahu apakah terapi ini  tersedia di Indonesia). Belum banyak laporan ilmiah hasil pengamatan tentang terapi ini.   Satu kajian tentang terapi proton ini ( 2017 study ) menyimpulkan bahwa tingkat efek samping yang buruk (toksisitas) dari terapi proton ini cukup bisa dikelola – untuk terapi kanker yang timbul kembali dan letaknya di dada, dimana sebelumnya (waktu kanker yang dulu) di radioterapi.  Tetapi, kalau dilakukan pembedahan pada dada sesudah dilakukan terapi proton, penyembuhan luka operasi nya bisa sulit.

Prognosa (prediksi kedepan akan keadaan pasien sehubungan dengan penyakitnya)

Angka bertahan hidup (survival rate) 10 tahun dari mereka yang mengalami kembalinya kanker di dada (chest wall recurrence) ini sekitar 50 persen.  Artinya, setengah dari yang mengalami kanker muncul kembali di dada sesudah pernah di mastektomi, akan masih hidup pada tahun ke sepuluh sejak di temukan ada kanker kembali di dada. (catatan: ini bukannya berarti pasti sesudah 10 tahun maka yang setengah lain sudah meninggal, disini, 10 tahun adalah hanya patokan untuk mengukur lamanya hidup saja.  tulisan ini memakai 10 tahun, karena tidak ada hasil pengamatan yang memakai 15 tahun, 20 tahun , dst sehinggga tidak ada angka yang bisa dijadikan patokan untuk 14 atau 20 tahun).  Angka 50 per sen ini mungkin sekarang lebih tinggi, dengan terus ditemukannya berkembangnya teknologi dan terus ditemukannya terapi yang lebih baik.

Jarak waktu antara ‘timbul kembalinya kanker di dada sesudah pernah dimastektomi’ dengan ‘waktu dulu prtama di diagnosa’ akan mempengaruhi perhitungan prediksi/prognosa.  Makin lama jarak waktu antara pertama kali dulu didiagnosa dengan timbul kembalinya kanker di dada ini, maka makin panjang lama bertahan hidup.  Misalnya pada mereka yang kanker nya kembali dalam kurun waktu 3 tahun sejak pertamakali didiagnosa, angka bertahan hidupnya akan lebih rendah (30 per sen untuk 10 tahun bertahan hidup) daripada mereka yang kankernya kembali sesudah 3 tahun (70 per sen untuk 10 tahun bertahan hidup). 

Mengelola keadaan pada waktu mengalami kanker yang timbul lagi 

Saat mengalami kanker payudara timbul lagi, ini bisa menjadi saat yang lebih mengkhawatirkan dan menakutkan dibanding saat pertamakali di diagnosa dulu.  Salah satu sumber kekuatiran adalah karena (menurut statistik dari hasil pengaamatan ilmiah) sekitar 27 persen dari kasus kanker yang muncul lagi di daerah dada, ternyata berhubungan dengan adanya penyebaran di organ lain, yang artinya masuk golongan kanker yang sudah metastase, yang artinya masuk kategori kanker tidak bisa disembuhkan lagi tetapi bisa di kelola seperti layaknya menangani penyakit kronik (baca/buka link berikut ke tulisan di blog ini juga  kanker payudara stadium lanjut).

Untuk mereka yang kesimpulan nya (sesudah proses investigasi) memang mendapatkan kanker kembali tapi terbatas hanya di daearah dada (isolated locoregional recurrence), maka pengambilan tumor dengan mengambil cukup luas jaringan sekitarnya juga, dharapkan akan diikuti oleh keadaan bebas kanker dengan waktu yang lama.

Diterjemahkan oleh: dr Inez Nimpuno MPS MA

Sumber:

https://www.verywellhealth.com/chest-wall-recurrence-430053 – update per November 2018